ミスくりはし申込書

2012/07/10

第1回 『ミスくりはし』 オーディション申込書


ふりがな

紹介者氏名

連絡先

ふりがな

応募者氏名

生年月日  昭和 / 平成


 年  月   日   (歳)

住所




※棟番号、部屋番号までご記入下さい

連絡先

 電話番号      (       )


 携帯番号      (       )

職業等

勤務先または学校名・学年

趣味・特技

免許・資格


オーディションを知った方法

HP   ポスター   その他(            )

応募の動機

(自己PRや栗橋の好きな所をご記入下さい。)

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